Krónikus betegségek lélektana

A KRÓNIKUS BETEG/SÉG - LÉLEKTANA

Élete során várhatóan minden embernél megjelenik legalább egy olyan krónikus betegség vagy állapot, ami tartós kezelést vagy gondozást igényel (Taylor 1986). Továbbá hazánkban a 60 éven felüli idősek több mint ötven százaléka legalább egy krónikus megbetegedésben szenved. Az időskor egyik legjelentősebb problémáját a krónikus megbetegedések alkotják. Ugyanis a krónikus betegségek rontják a leginkább az időskorúak önállóságát, tevékenységét, kapcsolatvilágát, „öngondoskodását” és nem utolsósorban lelki egészségét.

            A társadalmi kapcsolatok beszűkülése, a veszteségélmények (s nem csupán szociális veszteségekről van szó, igen sokszor a fizikai vagy pszichikai képességek elvesztése okoz veszteségélményt, és vált ki a hangulati deprimáltságot), a testi állapot hanyatlása, a betegségek és a fájdalom,  a funkcionális korlátozottság és a megváltozott élethelyzet kedvezőtlen feltételek esetén, könnyen szorongásos zavarokhoz, depresszióhoz, végső esetben öngyilkossághoz vezethetnek.

A legtöbb pszichoszociális tényező, amely fokozott kockázatot jelent a depresszív és szorongásos zavarok kialakulásában, a tünetek súlyosbodásában, krónikussá válásában, gyakoribb az idősebb korosztályokban, különösen a nők körében.

A pszichológiai háttértényezők közül kiemelkedik az életcélok hiánya, a diszfunkcionális attitűdök megléte, az érzelmi központú problémamegoldás, a vitális kimerültség és az egészség megromlása.

A szociális háttértényezők közül érdemes megemlíteni a kedvezőtlen családi állapotot (özvegy, elvált, egyedül élő), az alacsony jövedelmet, a veszteségélmények sorozatát, a szociális támogatás hiányát és a kontroll, illetve a függetlenség elvesztését.

A világon általánosan érvényesülő tendencia, hogy a 65 évesnél idősebb emberek öngyilkossági aránya magasabb, mint más életkorokban.

Az egészségügyi rendszer, mely az öregkor elérésének és minőségi megélésének fizikai feltételeit biztosíthatná, a rendszerváltás óta csődközelben áll, és ezen aligha segít az állami támogatás és felelősségvállalás folyamatosan szűkülő volta, valamint az egyre hangsúlyosabbá váló gazdasági szemlélet szorítása.

Krónikus betegség számos testi, élethelyzeti és pszichés változást von maga után (Cohen és Lazarus 1979):

• Testi funkciók, testi integritás fenyegetése (tünetek, vizsgálatok, kezelés negatív hatásai).

• Külső megjelenés, testkép hátrányos alakulása. (+ Testképünk azt tükrözi, hogy hogyan – és milyennek – észleljük külső megjelenésünket és fizikai funkcióinkat. Betegségek idején a testkép negatív irányba torzulhat, és ez a változás krónikus betegségek esetében gyakran tartós és jelentős (ez gyakran az önértékelés csökkenés veszélyével jár együtt). Sokkal nehezebb megbirkózni a testi deformációkkal és a korlátozásokkal, pl. ha a mozgékonyság korábban erősen preferált értékek voltak)

• Új helyzethez való alkalmazkodás (pl. kórházi lét). (+ A teljesítmény és zavarai. Az énkép igen fontos összetevője a teljesítmény – munka, hivatás, szabadidő aktivitás stb. Ezen tevékenységek korlátozása vagy megszűnése drámai hatással lehet a betegre. Fontos: új célok megtalálása, egyéb személyes értékek megfogalmazása – segít a krízis feloldásában)

• Szociális szerepek, társadalmi helyzet veszélyeztetése (családi szerepek változása, gazdasági kihatások, munkaképesség csökkenése vagy elvesztése) ( + családi szerepek változása: „A krónikus betegség nem egyéni, hanem családi probléma”: a beteggé válás, a betegség és a gyógyulás folyamata mindig szociális, kulturális interakciós térben zajlik le. A páciensnek meg kell tanulnia a segítségkérés és a támaszkeresés megfelelő formáit, a környezetnek pedig megfelelően kell ehhez viszonyulnia. Ennek a folyamatnak pedig a korábbi interakciós térbe, szerepviszonylatok struktúrájába kell illeszkednie – ami nem egyszerű feladat. A próbálkozások kudarcai komoly frusztrációval, a kapcsolatok megromlásával, a beteg magára maradásával, visszahúzódásával („engem nem ért meg senki”, „nekem már úgyis mindegy”) végződhetnek, ami súlyosan érinti a beteg önértékelését, és alapvetően korlátozza a betegséggel való megküzdés, a gyógyulás lehetőségét is)

• Következésképpen: a pszichés állapot negatív irányú változásai (emocionális egyensúly elvesztése; tehetetlenség, autonómia- és kontrollvesztés; bizonytalanság; önértékelés változása).

A krónikus betegséggel való megküzdés:

A megküzdés (coping) olyan viselkedéses és intrapszichés mechanizmusokat tartalmaz, melyek segítségével kezelni (megoldani, tolerálni, csökkenteni) tudjuk a környezeti és belső kihívásokat és a köztük előforduló konfliktusokat (Lazarus és mtsai).

            Egy adott esemény „stressz-értéke” mindig az azt átélő személy értékelésének és megküzdési képességeinek függvénye! Tehát amikor az egyén szembekerül a potenciális stresszorokkal, mindig az ő értékelésétől és képességeitől függ, hogy egyáltalán stresszt él-e át és ha igen, mekkorát, és hogy hogyan tud azzal megbirkózni.

A krízisek, a kihívások és a konfliktusok alapvetők a fejlődés szempontjából (ezek a személyiségfejlődés legfontosabb hajtóerői), ha folyamatosan képesek vagyunk azok adaptív megoldására. Lazarus szerint akkor beszélhetünk stressz állapotról (kóros stresszről), ha a személy úgy értékeli, hogy erőforrásai az adott helyzetben nem megfelelőek.

A rendelkezésünkre álló személyes erőforrások, valamint a fenyegető helyzet jellegzetességei együttesen határozzák meg a legjobb megküzdési módot. A megküzdésnek nincs egy „egyedül üdvözítő” módja. A legtöbb embernél a megküzdési választípusok mindegyike előfordul, azonban különböző mértékben. A megküzdési stratégiák egymáshoz való viszonya, arányai alapján mindenkinél kirajzolódik egyfajta megküzdési stílus, ami a személy viszonylag stabil jellemzője.

Megküzdési stratégiák csoportosítása:

Lazarus és mtsai két nagy kategóriát különítettek el – a problémahelyzettel való konfrontációra adott válaszképpen: problémafókuszú (magára a stresszt okozó problémára irányul – azok a megküzdési stratégiák, amelyek a helyzet megváltoztatására irányulnak) és emóciófókuszú megküzdés (a problémára adott belső, emocionális választ szabályozza). Ezek tovább bomlanak:

• Konfrontáció: a problémával való szembehelyezkedést, aktív, nagy energiákat mozgósító ellenállást jelent.
• Eltávolodás: a stresszortól való érzelmi és mentális távolságtartást jelent annak érdekében, hogy a személy energiát gyűjthessen, új megoldásokat találjon a további megküzdéshez. „Mintha mi sem történt volna”.
• Érzelmek és viselkedés szabályozása: az érzelmek és az azokhoz kapcsolódó viselkedéses reakciók adekvát szabályozása. A szélsőséges viszonyulás, azaz mind a tartós negatív érzelmi állapot, mind pedig az érzelmek elrejtése, maszkolása rendkívül sok energiát von el a személytől, és a környezettel való konfliktus forrása is lehet.
• Társas támogatás keresése: az, hogy valaki mennyire képes felhasználni a társas környezet részéről rendelkezésére álló erőforrásokat, támogatást, a megküzdés egyik döntő tényezője. A családi, baráti kapcsolatoknak nem a száma, hanem működőképessége (elérhetősége), a minősége a döntő tényező! Negatív hatások leginkább azokban az esetekben várhatók, amikor rossz prognózisú betegség esetén a környezet nem képes megküzdeni saját szorongásával és kétségbeesésével, és ezt a szorongást közvetíti a beteg felé, vagy elfordul tőle, kerüli a vele való találkozást s magára hagyja..  Továbbá, ha a környezet tagjaiban az indokoltnál nagyobb szorongás van a betegséggel kapcsolatban, aggodalmaskodásuk, a beteg képességeinek alulértékelése, az önálló cselekvés, a felelősségvállalás alól való felmentés jelentősen csökkentheti a beteg megküzdési képességeit. Ezekben a helyzetekben a hozzátartozók megnyugtatása, tanácsokkal ellátása is fontos feladat, melyhez az orvos igénybe veheti családgondozók, pszichoterapeuták segítségét.
• A felelősség vállalása: ha szerepem volt a helyzet kialakulásában, részt tudok venni annak a megoldásában is – a kontroll észlelése, a személyes hatékonyság érzése jelentős szerepet játszik a stressz csökkentésében és a betegséggel való megküzdésben. Azonban a túlzott mértékű, téves percepción alapuló felelősségtulajdonítás bűntudat és önvád kialakulásához, negatív önértékeléshez vezethet, bizonyos esetekben pedig önbüntető reakciók megjelenését, a tehetetlen, reménytelen állapot kialakulását vonja maga után.
• Problémamegoldás, tervezés: kognitív racionális jellegű – azoknak a lehetőségeknek a számbavétele és értékelése zajlik, melyek a helyzet megváltoztatását érintik. A páciens megkísérli elsajátítani azokat az eljárásokat, technikákat, amelyekkel hozzájárulhat állapota javításához (pl. a diabeteszes megtanulja beadni magának az inzulint).
• Elkerülés, menekülés. Ahhoz, hogy felismerhessük, hogy a probléma kikerülése a megoldás – talán – legjobb eszköze, képesnek kell lennünk a pontos előzetes értékelésre. Így ebben az esetben is elmondható, hogy a megküzdés más stratégiák jelenlétében a leghatékonyabb.
• Pozitív jelentés keresése: az értékelési folyamat során az ember pozitív és negatív jelentést is tulajdoníthat a potenciális stresszornak. Ha valaki a „negatív” jelentésű eseményt képes kihívásként vagy bizonyos szempontból előnyös kimenetelűként értékelni, jelentősen megnöveli a sikeres megküzdés esélyét (célok, értékek, tevékenységek átrendezése, átstrukturálása – korábban háttérbe szorult vagy kevésbé értékelt tevékenységek felismerése).

A legveszélyesebb nem adaptív konfliktusmegoldási kísérlet az, ha valaki nehéz élethelyzetben eszik, iszik, drogozik vagy gyógyszert szed, és így próbálja elviselni az adott helyzetet, pontosabban elkerülni valósággal való szembesülést (elterelés).

A krónikus beteg és betegsége – További megküzdési stratégiák a krízis oldására:

• Az állapot (betegség) súlyosságának tagadása. A krízis idején segítheti az alkalmazkodást – a szorongás csökkentése révén segít abban, hogy a betegnek ne egyszerre kelljen szembenéznie a betegség összes következményeivel. Elhúzódása azonban megnehezítheti az egészségügyi szakemberekkel való együttműködés és így a gyógyulás is.
• Információszerzés (a betegséggel, annak természetével, kilátásaival kapcsolatban).
• Konkrét, rövidtávú célok felállítása: a diagnózis sokkja által okozott elkeseredés, pesszimizmus oldására – a belátható célok azt sugallják a beteg számára, hogy van miben bíznia, így előre tud tekinteni.
• Távolabbi célok mentális feltérképezése, elővételezése.

A megküzdés-kutatásban központi helyet foglal el a kontroll fogalma. A betegség igen gyakran a kontrollképeség, illetve a személyes hatékonyság korlátozását hozza magával az élet számos területén.

A kontroll érzése (ki mennyire tartja magát hatékonynak egy szituációban, mennyire érzi, hogy befolyásolni, kontrollálni tuja azt), bár eltérő mértékben, mindenki számára alapvető szükséglet. A kontroll csökkenése minden helyzetben a személyes szabadság veszélyeztetését és a jövővel kapcsolatos bizonytalanság-érzéseket, frusztrációt válthat ki.

Az egészségpszichológiában a kontroll fogalmi konstrukciójával több megközelítésben is találkozhatunk.

A helyzetek befolyásolásának, kontrollálásának módja többféle lehet 1.

• viselkedéses (azon lehetőségek körét jelenti, melyek által az egyén személyes cselekvés útján képes hatást gyakorolni a helyzetre),
• kognitív (a személy a helyzet átgondolásával, figyelme fókuszálásával növelni hatékonyságát),
• döntési (a helyzet átlátását, az alternatívák közötti megfelelő választást feltételezi),
• információs (releváns információk birtoklása),
• retrospektív (a helyzet át- és újraértékelését jelenti, beleértve a helyzetet kiváltó okok és az esetleges személyes felelősség „tisztázását”),
• másodlagos (a személy korábban már kudarcot vallott az adott helyzet befolyásolásában – nem annak megváltoztatására vagy elkerülésére törekszik, hanem egyszerűen csak arra, hogy a felszínen maradjon és a körülmények ne sodorják el).

Kontrollformák 2.

• Kontroll helye – külső-belső kontroll. Belső kontroll: az egyén azt éli meg, hogy befolyást gyakorolhat élete eseményeire (ki mennyire tartja magát hatékonynak egy szituációban, mennyire érzi, hogy befolyásolni, kontrollálni tuja azt) – a belső kontrollal jellemzett személyek több egészségvédő viselkedésformát gyakorolnak és sikeresebben küzdenek meg egészségügyi problémáikkal. A kontroll megélése jobb emocionális közérzettel, jobb egészségi állapottal és fiziológiai mutatókkal, sikeresebb élethelyzet-változtatásokkal és javuló teljesítménnyel van kapcsolatban.
• Oki kontroll: elsődleges, primer kontroll, problémafókuszú megküzdéssel társul, a probléma kiváltó tényezőire koncentrál. (De pl. gyógyíthatatlan betegség esetén oki kontroll nem gyakorolható: maga a problémahelyzet, pl. a rák diagnózisa, nem változtatható.) E helyzetben a beteg életminőségét javíthatja, és jobb emocionális állapotot biztosíthat a következő két kontrollforma:
• A betegség következményei fölött gyakorolt kontroll: a beteg életminőségét és szubjektív állapotát jelentősen javítja, ha a betegség következményei fölött kontrollt gyakorol.
• Áttolt kontroll: élete olyan területein marad aktív, belső kontrollos, amelyeket a betegség vagy a változás nem vagy kevésbé érint.

Rothbaum és munkatársai elsődleges és másodlagos kontroll között tesznek különbséget (Rothbaum és mtsai 1982):

• Elsődleges kontroll: a helyzet megváltoztatása – az oki kontroll, ill. a problémafókuszú megközelítés megfelelője.
• Másodlagos kontroll: az „én” megváltoztatása – az emóciófókuszú megközelítés megfelelője (az, hogy mi a jó és mi a rossz, nézőpont kérdése; minden tapasztalatból lehet tanulni valamit…).

– A betegség következményei fölött gyakorolt kontroll (Thompson és mtsai 1993):

• Emocionális reakciók kontrollja: a pozitív viszonyulás, a hit, az aktivitás fenntartása által.
• Házastárssal, barátokkal való szociális kapcsolat kontrollja: a kapcsolatok, a kommunikáció fenntartása, törekvés a „normalitás” fenntartására, a panaszkodás elkerülése.
• Fizikai tünetek kontrollja: diéta, torna, relaxáció, tevékenység-pihenés időbeni szervezése.
• Orvosi kezelés és a betegségről szerzett információ (betegségről, prognózisról, vizsgálatokról, kezelésekről…) kontrollja: alapja a stabil orvos-beteg kapcsolat, aktív részvétel a döntésekben és ezek betartása.

– Az áttolt kontroll pszichés mechanizmusa és a krónikus beteg életminősége. Számos megfigyelés tapasztalatára alapozva kijelenthető, hogy léteznek olyan általános – de konkrét megjelenésében az egyén élettörténetétől, érdeklődési körétől, egészségétől, készségeitől stb. függő – stratégiák, amelyek segítenek a negatív életkori változások (vagy a krónikus betegséggel járó változások) feldolgozásában. Ilyen például a kompenzáció, a szelekció és az optimalizáció, amelyek segítségével a krónikus betegségekkel, illetve az öregedéssel és az öregséggel együtt járó változások – a korhoz köthető mentális és fizikai tartalék veszteségei ellenére – hatékonyan kezelhetőek: Baltes és munkatársai ezeket a folyamatokat a zongorista Artur Rubinstein példáján illusztrálták. Amikor megkérdezték a 80 éves Rubinsteint, hogyan sikerült ilyen sikeres koncertzongoristának megmaradnia, ő három faktort említett: úgy csökkentette az öregkor negatív hatásait, hogy szűkítette repertoárját (szelekció), több időt fordított a gyakorlásra (optimalizáció), és speciális stratégiákat használt, például lassított a gyorsabb részek előtt, ezáltal a gyorsabb játék benyomását keltette (kompenzáció) (Baltes, Smith, Staudinger 2000).

A kontroll észlelése és a betegségmagatartás

            A betegség függőségi helyzetet hoz létre a páciens és a gyógyító szakember, és gyakran a beteg és a családtagjai viszonylatában is. A legtöbb betegség a megszokott tevékenységek rövidebb-hosszabb ideig tartó korlátozásával jár, ami szintén függőségi állapotot, kontrollvesztést eredményez. Főleg krónikus betegségek esetében gyakori, hogy ez a függőség akkor is fennmarad, amikor ezt a beteg állapota már nem indokolná, következménye pedig a beteg életének különböző területein megfigyelhető teljesítményromlás (és a beteg megküzdési képességeinek jelentős csökkenése).

A szorongás és frusztráció, amelyek a kontroll hiányának érzését kísérik, a testi egészségben is éreztetik káros hatásukat. Az ellenőrizhetetlen események sokkal nagyobb veszélyt jelentenek az egészségre, mint az ellenőrizhetőnek véltek. A stresszor ellenőrizhetősége, illetve az ellenőrizhetőség vélelme csökkenti annak pszichoimmunológiai hatását:

• Ha kísérleti állatokba tumorsejtet ültetnek be, akkor a kontrollálhatatlan stresszornak kitett állatoknál a tumor megtapadásának és a mortalitásnak az aránya jóval nagyobb (73%), mint a kontrollálható stressznek kitett, illetve stresszmentes helyzetben tartott állatoknál észlelt 50%-os arány .
• A tanult tehetetlenség (Seligman 1975) – a kontrollvesztésre adott reakciók közül a legkevésbé adaptív és következményeiben a legsúlyosabb. A személy úgy észleli a szituációt, hogy saját viselkedésének semmilyen hatása nincs a helyzet kimenetelére, nem képesek kontrollálni a helyzetet. A tehetetlenség legfőbb jellemzői: a passzív viselkedés, a jövőbeni események negativisztikus elővételezése, negatív elvárások (pesszimizmus) és reménytelenség. Mindezekhez testi tünetek, pszichoszomatikus megbetegedések is társulhatnak. Különösen negatív hatású, hogy a tartós, hosszan tartó kontrollvesztés élménye a későbbi helyzetekre is áttevődik, és kimutatható élettani változásokkal is jár.

A tanult tehetetlenség kialakulását elősegítő tényezők: külső kontrollosság, a társadalomban alacsony státust elfoglaló személyek.

A tehetetlenség kialakulásával kapcsolatos oktulajdonítási folyamat során általában két dimenzióban zajlik az értékelés. Az egyik a személyes illetve külső, környezeti dimenzió, melynek egyik végpontján a személy saját magának tulajdonítja az állapot kialakulását, míg a másikon inkább általános, külső okoknak. A tehetetlenségi állapotból való kilábalás szempontjából – bár a vélemények ebben a tekintetben megoszlanak – az a szerencsésebb, ha inkább külső, környezeti okokat tulajdonít valaki, hiszen ellenkező esetben a bűntudat érzése és az önértékelés ezzel kapcsolatos csökkenése jelentősen megnehezítheti a gondolkodás pozitív irányba való átstrukturálását, és a cselekvésképtelenség megváltoztatását.  A másik attribúciós dimenzió két végpontján a stabil, állandó illetve az átmeneti okok helyezkednek el. Itt az a szerencsésebb, ha a tehetetlenség állapotában lévő személy az okokat inkább átmenetinek tekinti, hiszen a stabil okok feltételezése tovább csökkentheti a helyzet megváltoztatására való késztetést.

Ez különösen sok nehézséget okoz krónikus betegségek esetében, ahol a mozgáskorlátozottság, az egyedüllét, a fájdalom és a megváltozott élethelyzet gyakran vezet tehetetlenség-érzéshez.

            A krónikus betegség alaphelyzete – a primer kontroll, a problémafókuszú megküzdés lehetőségének elvesztése – több más élethelyzetre is jellemző, így az öregedésre és mindenfajta visszavonhatatlan veszteségre, ezekben a helyzetekben is csak másodlagos kontroll, emocionális megküzdés, áttolt kontroll (továbbá a betegség következményei fölötti kontroll) gyakorolható.